Doliul acut, doliul integrat, doliul complicat.

Pierderea unei persoane dragi este un eveniment firesc în decursul vieţii şi este, în acelaşi timp, una dintre provocările cele mai mari ale vieţii. Decesul unei persoane dragi este un factor de stress major din cel puţin două mari motive: pierderea (ruperea relaţiei de ataşament) şi confruntarea cu moartea, mortalitatea, finitudinea vieţii. Este un moment în care te simţi mai singur decât ai simţit vreodată în viaţă. Este o experienţă intensă la nivel psihic şi nefamiliară (caracteristici ale experienţelor traumatice) pentru depăşirea şi procesarea mentală a căreia oamenii au de multe ori nevoie de ajutorul unui specialist.

Distingem:
•  pierderea - ca experienţă;
•  durerea - ca răspuns psihobiologic la pierdere; tiparul comun este un amestec de emoţii (dor, tristeţe), gânduri, amintiri şi imagini ale/cu/despre persoana decedată. Într-o anumită măsură durerea nu dispare efectiv şi radical niciodată, pentru că tristeţea pentru pierderea persoanei va rămâne mereu şi dorul de asemenea, dar, foarte important, intensitatea acesteia se diminuează în timp, durerea devine mai puţin intruzivă şi poate fi integrată în viaţa şi în istoria personală a fiecăruia; moartea devine o parte a vieţii.
•  doliul - este procesul prin care experienţa pierderii şi durerea asociată acesteia sunt integrate la nivel psihic şi a cărui finalizare permite reorientarea persoanei către viaţă; o lume şi o viaţă care nu mai includ persoana decedată. Termenul este folosit şi pentru a defini manifestările comportamentale ale durerii şi/sau obiceiurile tradiţionale care sunt puse în practică în astfel de situaţii.

Pierderea unei persoane dragi este ca un cutremur care zguduie fundaţia vieţii unei persoane şi declanşează un răspuns de separare intens, neaşteptat, invaziv şi copleşitor.

Durerea are manifestări neregulate ca intensitate şi durată; fiecare persoană care a suferit o pierdere are un mod unic de a o procesa şi integra mental, cu alte cuvinte are un mod unic de a parcurge acest drum accidentat, presărat cu multe gropi şi denivelări, dar care conduce în final la acceptarea inevitabilităţii pierderii, integrarea acesteia în realitatea vieţii curente şi reimaginarea viitorului pozitiv. Sindromul de doliu complicat apare când această transformare nu are loc, cu alte cuvinte procesul de doliu nu a reuşit. Un doliu reuşit înseamnă că persoana este capabilă să ramână conectată emoţional la un nivel profund cu persoana pierdută, dar în acelaşi timp poate să îşi imagineze un viitor satisfăcător fără aceasta.

Este evident astfel că doliul este un proces complex care durează şi este de multe ori anevoios. Una din provocările sale este faptul că este un proces intens la nivel emoţional şi împotriva căruia se activează tendinţa noastră naturală de rezistenţă. Această tendinţă trebuie înfruntată şi depăşită pentru a se permite asimilarea şi integrarea informaţiilor asociate cu pierderea. Atunci când avem de înfruntat o astfel de realitate suntem adesea copleşiţi de emoţii puternice a căror gestionare depăşeşte capacitatea noastră obişnuită de reglare emoţională şi adeseori căutarea unei portiţe de scăpare şi a unui răgaz emoţional poate pune în funcţiune uşor mecanisme puternice de evitare.

Nu există o definiţie simplă pentru doliul normal. Katherine Shear (2) defineşte „doliul necomplicat” prin opoziţie cu „doliul complicat”, pentru că un doliu normal are o mare varietate de manifestări atât între indivizi cât şi pentru aceeaşi persoană după pierderi aparent similare. Intensitatea şi durata emoţiilor şi manifestărilor comportamentale sunt influenţate de mulţi factori: personalitatea preexistentă, tiparul de ataşament, vulnerabilităţile specifice, personale, vârsta şi starea de sănătate, spiritualitatea şi credinţele, resursele, numărul pierderilor suferite, natura relaţiilor cu persoana decedată (interdependentă vs. distantă; iubitoare vs. ambivalentă, etc.), tipul relaţiei (părinte, copil, soţ/ie, frate, etc), tipul pierderii (neaşteptată vs. graduală, anticipată, cauze naturale vs. suicid, accident vs. crimă). Între aceşti factori se găsesc şi aceia care, în unele cazuri, sunt responsabili de patologie (doliul complicat).

Cîteva caracteristici ale procesului de doliu sunt:

•  nu este un proces continuu, ci oscilant, cu suişuri şi coborâşuri, care implică oscilarea atenţiei către şi dinspre realitatea dureroasă a morţii;

•  aria perturbărilor emoţionale, cognitive, sociale şi comportamentale este largă, pe un continuum între schimbări abia vizibile până la chin profund şi disfuncţii severe; experienţa morţii unei persoane dragi poate să fie un eveniment intens traumatic, iar emoţii şi stări cum sunt durerea, pierderea, furia, vina, anxietatea, regretul, teama, depresia, singurătatea, nefericirea, neajutorarea, depersonalizarea, sentimentul de a fi copleşit sunt doar câteva dintre cele care pot urma unui astfel de şoc. La început par omniprezente, fără perioade de „respiro emoţional”, apoi vin în valuri, alternativ, în explozii, dar şi cu perioade (scurte) de calmare, pentru ca, spre finalul perioadei de doliu să fie activate numai în baza unor declanşatori specifici. Tendinţa de a controla în mod excesiv aceste valuri de emoţii, datorită nefamiliarităţii sau intensităţii lor (persoana se poate simţi chiar ruşinată sau înspăimântată privitor la ceea ce simte) interferează cu procesul de doliu natural, deschizând calea către doliul complicat. Doliul nu este doar durere - în procesul de doliu necomplicat prezenţa emoţiilor pozitive este normală, cu toate acestea sunt cazuri în care persoana se simte ruşinată pentru că poate experimenta linişte, pace, bucurie şi se poate sabota singură, transformându-le în vină şi autocritică severă. Emoţiile pozitive care apar natural într-o perioadă de până la 6 luni de la deces sunt un semn al capacităţii de rezilienţă şi sunt asociate cu perspective favorabile ale evoluţiei emoţionale a persoanei.

•  pentru cea mai mare parte a persoanelor, doliul nu ia niciodată sfârşit, însă pot fi delimitate două niveluri/etape ale acestui proces: doliul acut şi doliul integrat (2). Doliul acut este procesul care se derulează în perioada imediat următoare decesului, caracterizat prin emoţii de natură şi intensitate neobişnuite în viaţa de zi cu zi: tristeţe, perioade lungi de plâns, preocupare intensă pentru amintiri şi gânduri legate de persoana pierdută, dificultăţi de concentrare, dezinteres pentru alte activităţi decât cele legate de doliu. Doliul acut este un amestec de traumă şi reacţie de separare. (3) Starea specifică poate fi şi este în mod obişnuit prezentă în cea mai mare parte a zilei, în fiecare zi, timp de aproximativ 6 luni. Experimentarea doliului acut implică adeseori un anumit tip de sentiment de protest, o luptă pentru a accepta prezenţa şi efectul morţii, dor şi o dorinţă intensă de a fi în continuare alături de persoana pierdută (nu de puţine ori apare dorinţa de a muri pentru a fi din nou alături de aceasta). Distresul la nivel somatic se manifestă prin suspine necontrolabile, simptome digestive, pierderea poftei de mâncare, gură uscată, sentimente de gol interior, tulburări de somn, oboseală, epuizare, nelinişte, dificultate în a iniţia şi a duce la capăt activităţi diverse. Sentimentul de a fi deconectat de lume şi de cei din jur, indiferent şi iritabil sunt simptome ale blocării şi/sau funcţionării alterate a mecanismelor şi comportamentelor normale. Această paletă de simptome se modifică însă în timp, pe măsură ce experienţa morţii şi informaţiile asociate acesteia sunt procesate mental. În timpul tranziţiei către doliul integrat persoana îndoliată devine capabilă să accepte finalitatea şi consecinţele morţii, să reconficgureze relaţia cu persoana decedată şi să îşi revizuiască în mod adaptativ planurile de viaţă pentru viitor. (3) Forma ulterioară a doliului necomplicat, şi anume doliul integrat este acea etapă în care pierderea a fost integrată în memoria autobiografică, iar gândurile şi preocupările cu privire la persoana decedată nu mai sunt intruzive şi persistente, nu mai preocupă mintea în defavoarea altor activităţi; cu toate acestea persoana nu a fost uitată, iar sentimentele de dor şi tristeţe sunt încă prezente, dar la un nivel adaptativ, care permite funcţionarea satisfăcătoare a persoanei în viaţa de zi cu zi.

•  doliul nu înseamnă separarea de persoana care a murit ci găsirea de modalităţi cu ajutorul cărora relaţia psihică cu aceasta să se pastreze şi să se transforme în acelaşi timp, cu noi semnificaţii. Astfel, nu este neobişnuit ca persoanele îndoliate să îl viseze pe cel pierdut, să îl „vadă” în mulţime, să îi mai vorbească uneori în gând. Uneori oamenii păstrează conexiunea prin păstrarea unor obiecte preferate ori cu anumite semnificaţii, sau continuă o activitate începută de cel decedat, vizitează periodic mormântul sau se implică în activităţi care au în orice fel o legătură cu cel/cea pe care i-au pierdut.

Nu există dovezi ştiinţifice pentru a se recomanda în mod automat tratament sau intervenţii de specialitate pentru doliul necomplicat; persoanele care fac faţă cu dificultate acestui proces pot beneficia însă de grupurile de sprijin care oferă asistenţă (nu terapie) şi educaţie psihologică astfel încât aceşti oameni să înţeleagă mai bine ce se întâmplă cu ei, să găsească mai uşor resursele lor naturale care le permit să facă faţă experienţei şi să traverseze procesul cu bine.

Deşi traiectoria simptomelor de doliu variază foarte mult şi adesea evoluează intermitent, cu suişuri şi coborâşuri, în timp durerea este echilibrată de interesul pentru şi către viaţă. Totuşi, pentru o anumită parte (în medie 10%) a persoanelor care se confruntă cu o pierdere procesul de doliu normal (necomplicat) este deraiat, blocat, îngreunat, complicat, iar simptomele nu scad în intensitate sau/şi se menţin o perioadă mai mare de 6 luni, rezultand doliul complicat.


Bibliografie:
1. Shear, Katherine - Grief and mourning gone awry: pathway and course of complicated grief, Dialogues in Clinical Neuroscience, vol. 14, no.2, 2012.
2. Shear, Katherine; Zisook, Sidney – Grief and bereavement: what psychiatrist need to know, World Psychiatry 2009, 8:67-74
3. Reynolds, Charles; Stack, Jacqueline; Houle, Jill – Healing Emotions After Loss (HEAL) Diagnosis and Treatment of Complicated Grief.