Mindfulness și terapia cognitiv-comportamentală oferă o ameliorare pe termen lung a durerilor cronice de spate

Într-un studiu clinic randomizat (Strategies to Assist With Management of Pain - STAMP) publicat recent, o echipă multi-instituțională, condusă de cercetători de la Penn State College of Medicine și de la Universitatea din Wisconsin-Madison a comparat eficacitatea terapiei bazate pe mindfulness (MBT) cu terapia cognitiv-comportamentală (CBT) la pacienții cu durere lombară cronică care utilizează opioide pe termen lung. Studiul, derulat între 2017 și 2022, și-a propus să evalueze efectele ambelor tipuri de intervenții asupra durerii, funcționalității și calității vieții pe o perioadă de 12 luni.
Durerea cronică non-oncologică reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de dizabilitate și afectează aproximativ 50 de milioane de adulți în Statele Unite, având costuri de peste 600 de miliarde de dolari anual. Durerea lombară cronică este cea mai des întâlnită formă de durere cronică tratată cu opioide, însă mulți dintre pacienți rămân cu simptome refractare și se confruntă cu efecte secundare semnificative asociate medicației opioide.

Terapia cognitiv-comportamentală este standardul de aur în managementul psihologic al durerii cronice, cu beneficii demonstrate pe termen scurt în reducerea durerii și îmbunătățirea funcției. Totuși, puține studii au evaluat beneficiile CBT pe termen lung la pacienții care iau opioide pentru durere lombară cronică. Terapia bazată pe mindfulness oferă o abordare diferită, concentrându-se pe dezvoltarea conștientizării non-critice și non-reactive a senzațiilor, emoțiilor și gândurilor. Studii pilot au arătat beneficii ale MBT în durerea cronică, însă nu existau până acum date solide care să compare direct MBT și CBT, în mod special la persoanele cu durere lombară cronică refractară, tratată cu opioide.

Despre studiu

Design și participanți

Studiul STAMP a fost un trial randomizat, cu alocare 1:1 în două grupuri (MBT vs CBT), desfășurat în trei centre din SUA (Madison, Boston, Salt Lake City). Au fost incluși 770 de adulți (385 în fiecare grup), cu vârsta medie de 57,8 ani și durere lombară cronică tratată cu cel puțin 15 mg echivalenți morfină/zi, durere zilnică de cel puțin 3 puncte pe scara Brief Pain Inventory (0-10) și scor de limitare funcțională de minimum 21 pe Oswestry Disability Index (0-100). Aproximativ o treime dintre participanți primeau doze de opioide de cel puțin 90 mg echivalenți morfină/zi.

Intervenții

• - Grupul MBT a urmat un program structurat de antrenament în mindfulness, cu 8 sesiuni săptămânale de câte 2 ore, plus exerciții zilnice recomandate (aproximativ 30 minute/zi, 6 zile/săptămână). Accentul a fost pus pe observarea conștientă a durerii, emoțiilor și gândurilor, precum și pe aplicarea practicilor de mindfulness înainte de utilizarea suplimentară a analgezicelor opioide.  
• - Grupul CBT a primit un program de 8 sesiuni săptămânale, care a inclus restrucurare cognitivă (identificarea și modificarea gândurilor dezadaptative legate de durere), antrenament în abilități de adaptare, relaxare și activare comportamentală.

Ambele grupuri au primit îngrijirea medicală uzuală de la medicii curanți. Intervențiile au fost inițial in person, apoi au trecut în format virtual în contextul pandemiei, fără a se modifica semnificativ protocolul. În medie, participanții au menținut o aderență bună la sesiunile de grup și la exercițiile de acasă, iar cercetătorii au monitorizat strict respectarea protocolului.

Metode de evaluare

Autorii au urmărit două rezultate principale, măsurate la 6 și 12 luni:  

• Intensitatea medie a durerii (pe o scală 0-10, scor 0 înseamnă absența durerii), evaluată prin Brief Pain Inventory (BPI).  
• Limitarea funcțională (scor Oswestry Disability Index, 0-100, unde 0 indică absența limitărilor).  

Au fost monitorizate și rezultate secundare, precum calitatea vieții (prin Medical Outcomes Study 12-Item Short Form Health Survey), doza zilnică de opioide (măsurată ca mg echivalenți morfină/zi), precum și ratele de evenimente adverse.

Rezultate

Date demografice și clinice

• 56,4% dintre participanți erau de gen feminin, cu o medie de vârstă de aproximativ 58 de ani.  
• Scorul mediu inițial al durerii pe BPI a fost de 6,1 (din 10), iar pe Oswestry Disability Index (limitare funcțională) de 47,2 (din 100).  
• Doza medie de opioide raportată inițial a fost 177 mg echivalenți morfină/zi, cu o treime dintre participanți aflați peste 90 mg echivalenți morfină/zi.

Evoluția în timp în fiecare grup

Ambele grupuri au înregistrat ameliorări semnificative față de valorile inițiale, menținute la 6 și 12 luni. De exemplu, la 6 luni:  

• MBT: scădere în intensitatea durerii cu 0,35 puncte (interval de încredere [CI] 95%, −0,54 până la −0,17).  
• CBT: scădere cu 0,57 puncte (CI 95%, −0,76 până la −0,38).  

Similar, limitarea funcțională s-a redus în ambele grupuri cu aproximativ 2-3 puncte la 6 luni și peste 3 puncte la 12 luni.  

S-a observat și o reducere a dozei de opioide în ambele grupuri, precum și îmbunătățirea scorurilor de calitate a vieții, atât pe componenta fizică, cât și pe cea mentală.

Compararea MBT cu CBT

Diferențele dintre cele două grupuri nu au fost statistic semnificative pentru rezultatele principale (durere și funcționalitate) sau pentru doza de opioide, nici la 6, nici la 12 luni. Mai mult, o analiză post hoc de non-inferioritate a arătat că MBT nu este inferioară CBT în privința reducerii durerii și îmbunătățirii funcției. Astfel, ambele intervenții s-au dovedit sigure și eficace pe termen lung la persoanele cu durere lombară cronică tratată cu opioide, fără reacții adverse serioase.

Semnificația clinică

După 12 luni, pacienții din ambele grupuri au avut ameliorări menținute ale durerii, funcționalității și dozelor de opioide, aspect deosebit de relevant într-o populație cu durere cronică refractară și impact ridicat asupra activităților zilnice.

Concluzie

Studiul STAMP demonstrează că atât terapia bazată pe mindfulness, cât și terapia cognitiv-comportamentală pot fi integrate ca intervenții de primă linie la pacienții cu durere lombară cronică care utilizează opioide. Deși nu s-au găsit diferențe semnificative între cele două metode, beneficiile observate sunt clinice și durabile pe parcursul a 12 luni.

Această cercetare ar trebui să încurajeze extinderea accesului la intervenții psihologice pentru durerea cronică, astfel încât pacienții să poată beneficia de instrumente multiple de gestionare a durerii și de reducere a riscurilor asociate tratamentului opioidian.