Tratamentul medicamentos al fobiilor: ce pot și ce nu pot face medicamentele

Unde se așază medicamentele în tratamentul unei fobii

Tratamentele pentru fobii includ terapiile prin vorbire, în special terapia cognitiv-comportamentală, hipnoterapia și medicamente precum antidepresivele, betablocantele și sedativele care calmează și relaxează.^[1] Fobiile fac parte din tulburările de anxietate, alături de anxietatea generalizată, tulburarea de panică și anxietatea socială, iar aceste tulburări sunt frecvente: aproximativ o treime dintre adolescenții și adulții din Statele Unite au una la un moment dat în viață.^[2]

Medicamentul nu este însă o variantă interschimbabilă cu psihoterapia. Cele trei clase au mecanisme diferite între ele și momente diferite în care sunt utile — de la un tratament de fond, al cărui efect se instalează în săptămâni, în cazul antidepresivelor^[3], la o folosire punctuală, pentru relaxare înainte de un tratament sau de o operație, în cazul sedativelor^[4]. Niciunul nu se cumpără de la raft: se eliberează numai pe prescripție.^[5][4]

Antidepresivele — tratament de fond, cu efect care se instalează lent

Antidepresivele sunt folosite nu doar în depresie, ci și în tulburarea obsesiv-compulsivă, tulburarea de stres posttraumatic, anxietatea generalizată, tulburarea de panică, anxietatea socială și în fobii.^[3] Cele mai folosite sunt inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) — sertralină, citalopram, escitalopram, fluoxetină, paroxetină. Un ISRS este de obicei prima alegere, pentru că efectele secundare sunt în general mai ușor de gestionat și pentru că riscul de probleme grave la o doză prea mare e mai mic; altfel, toate tipurile de antidepresive funcționează cam la fel de bine pe simptomele depresiei, iar diferențele sunt la cine le poate lua și la efectele secundare.^[3]

Efectul nu apare imediat: primele semne se văd de obicei în 1-2 săptămâni, iar efectul complet poate lua până la 8 săptămâni.^[3] De aceea un antidepresiv nu e de ajutor pentru o situație care are loc peste câteva zile. Odată ce starea se ameliorează, tratamentul se continuă de regulă încă cel puțin 6 luni, iar oprirea nu se face brusc, ci prin reducerea treptată a dozei, agreată cu medicul: întreruperea poate aduce dureri de cap, dureri de articulații și de mușchi, transpirații, amețeală sau senzație de instabilitate, probleme de somn, iritabilitate și anxietate.^[3]

Printre efectele secundare frecvente sunt agitația, dificultatea de a adormi, durerile de cap, greața, amețeala sau somnolența, transpirația mai abundentă, palpitațiile și problemele sexuale.^[3] Rar, la începutul tratamentului pot apărea gânduri de suicid sau impulsul de a-ți face rău — cei mai expuși par a fi oamenii de 24 de ani sau mai tineri și cei care au avut deja astfel de gânduri; în acest caz medicul trebuie anunțat imediat.^[3] Sub 18 ani, antidepresivele nu sunt de obicei recomandate pentru depresie.^[3]

Betablocantele — un medicament de inimă, folosit uneori în anxietate

Betablocantele tratează în primul rând probleme ale inimii și ale vaselor de sânge, încetinind bătăile inimii: angină, hipertensiune, fibrilație atrială, unele forme de insuficiență cardiacă, uneori după un infarct.^[5] Pot avea însă efect și pe alte părți ale corpului, cum sunt ochii și nervii, și de aceea se folosesc uneori și în glaucom, în anxietate sau în migrenă. Pentru afecțiunile care nu sunt de inimă se folosesc betablocantele neselective, printre care propranololul.^[5]

Propranololul este indicat în hipertensiune, aritmii, anumite tipuri de tremor, angină, migrenă și pentru îmbunătățirea supraviețuirii după un infarct, iar mecanismul lui este relaxarea vaselor de sânge și încetinirea bătăilor inimii.^[6] În anxietate este folosit doar „uneori", iar fișa de medicament cere explicit să discuți riscurile cu medicul înainte de o astfel de utilizare.^[6] Nu este, prin urmare, un medicament de luat după cum simți: formele obișnuite se iau de 2-4 ori pe zi, cea cu eliberare prelungită o dată pe zi, la aceeași oră, iar tratamentul nu se oprește brusc, pentru că întreruperea subită poate produce probleme cardiace grave.^[6]

Betablocantele nu sunt potrivite oricui. Pot fi nepotrivite în astm sau în bronhopneumopatia obstructivă cronică, în blocul cardiac (inima bate prea încet sau neregulat), în insuficiența cardiacă slab controlată și în tensiunea arterială scăzută.^[5] Efectele secundare frecvente sunt mâini și picioare reci, amețeală, oboseală, insomnie, vise foarte vii sau coșmaruri și dificultăți de erecție.^[5]

Benzodiazepinele (sedativele) — numai pe termen scurt

Benzodiazepinele, precum diazepamul, se folosesc în anxietatea severă cu transpirații, tremurat și insomnie, în crizele convulsive, în contracturile musculare și ca sedativ, pentru relaxare înainte de un tratament sau de o operație.^[4] Regula scrisă răspicat este că diazepamul se folosește numai pe termen scurt, cel mult 4 săptămâni: folosit mai mult, poate da dependență și simptome de întrerupere.^[4] Oprirea bruscă produce simptome de retragere și poate accentua efecte pe care le ai deja — dureri de cap, dureri musculare, anxietate —, de aceea doza se reduce treptat, după indicația medicului.^[4]

Două lucruri sunt ușor de trecut cu vederea. Primul: între efectele secundare frecvente ale diazepamului se numără chiar anxietatea și starea depresivă accentuate, pe lângă scăderea atenției, somnolență, oboseală și tensiune arterială scăzută.^[4] Al doilea: nu e potrivit oricui — probleme cronice de rinichi, ficat, inimă sau respirație, anumite afecțiuni psihice, un istoric de consum abuziv de alcool sau de droguri recreaționale sunt motive de precauție, iar în sarcină nu se ia decât la indicația medicului.^[4]

Alprazolamul, alt benzodiazepinic, e prescris pe scară largă, nu numai de psihiatri. O analiză de specialitate dedicată lui arată că este aprobat doar pentru tulburarea de panică și anxietatea generalizată, deși se folosește în numeroase alte situații, iar dintre toate reacțiile adverse cea mai deranjantă rămâne potențialul de abuz și de dependență — legat de proprietățile lui particulare —, cu o retragere greu de tratat.^[7] Autorii consideră că există alternative, medicamentoase și nemedicamentoase, posibil mai sigure, și că nevoia de benzodiazepine pe termen lung ar trebui reconsiderată; alprazolamul poate rămâne o alegere bună la persoanele fără istoric de abuz de alte substanțe, cu explicații adecvate și cu monitorizare atentă a felului în care îl folosesc.^[7]

Ce arată dovezile când punem medicamentul lângă psihoterapie

Cea mai bogată imagine disponibilă vine din stomatologie, unde frica de tratament e studiată intens. O analiză sistematică a identificat 173 de studii randomizate, dintre care 67 au intrat în 14 analize cumulate, pe trei rezultate distincte: anxietatea din momentul tratamentului, anxietatea dentară cronică și fobia dentară propriu-zisă.^[8] Pentru anxietatea din momentul tratamentului, dovezi de certitudine moderată susțin hipnoza, iar dovezi de certitudine joasă susțin prescrierea de benzodiazepine; pentru același rezultat, dovezile privind psihoterapia au fost neconcludente, iar expunerea în realitate virtuală nu a fost susținută.^[8] Pentru anxietatea dentară cronică, dovezi de certitudine moderată susțin terapia cognitiv-comportamentală, iar pentru fobia dentară, dovezi de certitudine joasă spre moderată susțin psihoterapia în general și terapia cognitiv-comportamentală în particular — din nou, nu expunerea în realitate virtuală.^[8] Concluzia autorilor nu e că una învinge cealaltă, ci că intervenția trebuie potrivită cu scopul: a gestiona emoțiile acute din timpul unei proceduri e altceva decât a reduce o anxietate cronică și tendința de a evita.^[8]

Cercetarea încearcă și o a treia variantă — un medicament care să sprijine psihoterapia, nu să o înlocuiască. Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, 48 de persoane cu fobie de păianjeni au primit fie o singură doză de acid valproic, fie placebo, înainte de reactivarea amintirii fricii, urmată de expunere în realitate virtuală.^[9] Pe rezultatul principal — testul comportamental de apropiere, la 3 luni — nu a existat nicio diferență semnificativă între grupuri, nici la indicatorii psihofiziologici ai fricii; grupul care primise medicamentul a raportat însă o frică semnificativ mai mică la două chestionare de autoevaluare.^[9] Autorii spun că abordarea ar putea ameliora simptomele la nivel subiectiv și că sunt necesare studii suplimentare pentru a afla în ce condiții s-ar obține o îmbunătățire și la nivel comportamental și psihofiziologic — nu că acidul valproic ar fi deja un tratament dovedit pentru fobii.^[9]

Cum se ajunge la tratamentul potrivit

Dacă ai o fobie și simptomele îți afectează viața, pasul util este un consult medical.^[1] În România, asta înseamnă medicul de familie sau direct medicul psihiatru, care poate evalua dacă un medicament își are rolul, pentru cât timp și alături de ce formă de psihoterapie. Psihoterapia se face cu un psiholog sau psihoterapeut care are atestat de liberă practică de la Colegiul Psihologilor din România. Ce nu funcționează e scurtătura: betablocantele și sedativele se eliberează numai pe prescripție^[5][4], iar un sedativ împrumutat de la cineva care „are de la doctor" sare peste exact partea care contează — evaluarea riscurilor și durata.

Între timp, câteva lucruri ajută și nu depind de nicio rețetă: exerciții de respirație pentru relaxare, o discuție despre fobie cu cineva de încredere, un grup de sprijin — online sau față în față —, prudență cu ce cauți pe internet, pentru că poți da peste imagini pentru care nu ești încă pregătit, și renunțarea, după ora 15:00, la băuturile energizante sau cu cofeină, care îți strică somnul și îți pot agrava anxietatea.^[1]

Concluzii

Medicamentele au un loc real în fobii, dar un loc delimitat. Antidepresivele sunt un tratament de fond, cu efect care se instalează în săptămâni, nu în ore, și cu reguli clare la oprire. Betablocantele sunt medicamente de inimă folosite uneori în anxietate, cu contraindicații proprii și fără posibilitatea de a fi luate după cum simți. Sedativele funcționează pe termen scurt și au un preț pe care îl plătesc cei care le folosesc prea mult: dependența. Pentru frica persistentă, dovezile adunate până acum arată spre psihoterapie, în special spre terapia cognitiv-comportamentală. Așa că răspunsul la întrebarea „ce medicament există pentru fobia mea?" este, aproape întotdeauna, o altă întrebare — pusă medicului, împreună cu decizia de a începe și psihoterapia.